Reisvaccinatie

U kunt bij ons terecht voor reizigersadvisering en - vaccinering. Onze artsen zijn opgeleid en LCR- geregistreerd (inclusief gele koorts landen).

Voor informatie betreffende verklaringen die u mee moet nemen naar het buitenland wanneer u medicatie gebruikt verwijzen wij u naar : www.hetcak.nl

Reizigersvaccinering is niet alleen noodzakelijk voor mensen die naar de tropen gaan. Ook wanneer u dichterbij huis blijft, denk bijvoorbeeld aan Turkije/ Egypte, is het verstandig u vooraf te informeren over de risico's.

Leeft u met een ziekte, gebruikt u chronische medicijnen of bent u zwanger, bedenk dan dat ook dit extra maatregelen noodzakelijk kan maken, zodra u al in een vliegtuig stapt.

Ga goed voorbereid op reis en begin op tijd. Een aantal vaccinaties/ medicatie moet al een aantal weken voor vertrek gegeven worden om goed werkzaam te zijn, houd hier dus rekening mee.

Wilt u een reisadvies op maat van ons? Dan verzoeken wij u voorafgaand aan het gesprek het bijgevoegde formulier in te vullen. Zo kunnen wij het gesprek goed voorbereiden en u zo goed mogelijk adviseren. Na het invullen van het formulier via de website, wordt u binnen een week door een van de artsen teruggebeld voor een telefonisch advies. Hierna zullen we een consult op de praktijk afspreken voor het geven van de benodigde vaccinatie(s) en eventuele medicatie.

De kosten van het advies zijn €56,80 per persoon. Minderjarige kinderen die meereizen betalen een gereduceerd tarief van €25,00 per kind. Dit tarief is inclusief het opstellen van het advies, het consult, het vaccinatie boekje, uitschrijven van malariarecepten en het geven van de benodigde vaccinaties. De kosten van de vaccinaties zelf en eventuele malariapillen zult u bij de apotheek apart moeten betalen. Het afrekenen van het consult kan contant of via pin betaling aansluitend aan het consult bij de assistentenbalie.  U ontvangt van ons een factuur. Veel zorgverzekeraars vergoeden de kosten van reizigersadvisering, vaccinaties en malariapillen geheel of gedeeltelijk vanuit uw aanvullende verzekering. Dit gaat niet ten koste van uw eigen risico. Onze tarieven zijn door de zorgverzekering vastgesteld.

Geeft u bij het maken van de afspraak aan de assistente aan dat het reizigersadvisering/vaccinatie betreft.

Persoonlijke gegevens

Voornaam:
Achternaam*:
Geslacht*: M: V:
Straatnaam*:
Huisnummer*:
Toevoeging:
Woonplaats*:
Postcode*:
Telefoonnummer*:
E-mailadres*:
Geboortedatum*:

Reisgegevens

Vertrekdatum*:
Bestemming 1*:
Verblijfsduur*:
Bestemming 2:
Verblijfsduur:
Route/tussenstops/overige landen:
Verblijfsduur tussenstops overige landen:
Reden reis (vakantie/familie/werk):
Verblijfs­omstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld):
Groepsreis: Individueel:

Vaccinatiegegevens

Bent u al eerder gevaccineerd? Nee: Ja:
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Geeft u in dat geval ook aan wanneer u deze vaccinaties ontvangen heeft.
Heeft u problemen gehad na de vaccinatie? Nee: Ja:
Opmerking:
Heeft u een (geel) vaccinatie boekje? Nee: Ja:
Heeft u eerder malariapillen gehad? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte? Nee: Ja:
Bent u onder controle van een specialist? Nee: Ja:
Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
Depressie of psychische problemen? Nee: Ja:
Diabetes mellitus (suikerziekte)? Nee: Ja:
Epilepsie? Nee: Ja:
Hartziekten? Nee: Ja:
Hepatitis? Nee: Ja:
HIV/AIDS? Nee: Ja:
Longziekten? Nee: Ja:
Maag/darmklachten of -operaties? Nee: Ja:
Nierziekten? Nee: Ja:
Psoriasis? Nee: Ja:
Is uw milt verwijderd? Nee: Ja:
   
Gebruikt u regelmatig medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil? Nee: Ja:
Bent u zwanger of is er zwangerschapswens? Nee: Ja:
Geeft u borstvoeding? Nee: Ja:
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.